深圳ISO9000認證:醫院ISO9000認證持續改進方案
一、醫院ISO9000認證持續改進的指導思想：
?。ㄒ唬嵭腥尜|量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
?。ǘ┮愿黝惙煞ㄒ?、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。
?。ㄈ娀鞣N醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系：
?。ㄒ唬┮患壒芾聿块T：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。
?。ǘ┒壒芾聿块T：各分管院長。
（三）三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。
?。ㄋ模┧募壒芾聿块T：各科室負責人及科室醫療質量控制員。
其職責分述如下：
（一）一級管理部門職責：
1、醫療質量管理委員會職責：
?。?）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
?。?）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。
?。?）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責：
（1）接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
?。?）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題
?。?）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施
?。?）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
?。?）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
3、醫院感染管理委員會職責：
?。?）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。
（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
?。?）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。
?。?）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。
?。?）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。
（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。
4、護理質量管理委員會職責：
（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。
?。?）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。
（3）審核醫院各級護理崗位職責。
?。?）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。
?。?）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。
5、藥事管理委員會職責：
?。?）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況
?。?）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。
?。?）根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃；審核醫院新藥的購進。
（4）督導醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。
（5）組織檢查醫院精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。
6、病案管理委員會職責：
?。?）貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。
?。?）定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。
?。?）定期對病歷進行質量檢查。
?。?）根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。
?。?）根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。
?。?）對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。
7、輸血管理委員會職責：
?。?）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。
?。?）制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。
（3）審核醫院輸血室的各項操作規程。
?。?）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用
（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理
（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。
（二）二級管理部門職責：
負責各分管領域醫療質量管理工作的組織領導，協助院長做好醫院醫療質量管理的協調、督導等工作。
?。ㄈ┤壒芾聿块T職責：
1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。
2、完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。
3、定期完成各委員會的安排。
4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。
5、監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。
6、每月在醫療管理委員會的協調下按時完成質量考核。
7、以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。
8、對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。
9、對質量考核的結果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預措施。
（四）四級管理部門職責：
1、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
2、定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
3、按時參加醫療質量控制辦公室的會議，反映問題。
4、收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。
三、強化個人自我管理是實現醫院質量控制的源動力：
醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。
?。ㄒ唬Ω骷夅t生的要求分述如下：
1、門診醫師：
（1）嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a、建議專科就診；b、請上級醫師診治；c、收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a、收住院；b、患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按?？剖罩尾∪?。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
質量指標：
（1）按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；
（2）按著每天出診的各類醫生（科主任、主治醫生、高年或低年資醫生）的比例進行統計，并做好平時的統計積累。
2、住院醫師：
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。
（6）按?？圃\療常規制定完善的診療計劃。
（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
3、主治醫師：
（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：
①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。
（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。
4、主任（副主任）醫師：
（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有： ①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。
未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。
危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。
（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。
（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
（二）對護理人員的質量要求：
1、科護士長：
（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。
（2）對新入院患者必須見面兩次。
（3）組織科護士必須每日查房兩次。
（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。
2、接診護士：
（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。
（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。
（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。
3、治療護士：
（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。
（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。
4、夜班護士：
（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。
（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。
（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。
?。ㄈ┧巹┛乒ぷ魅藛T質量要求：
1、藥房藥師：
（1）認真執行處方制度按照處方或病區醫囑打印單及時完成藥品的正確調配。
（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯系。
（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。
2、庫房藥師：
（1）及時完成藥品計劃的完成。（2）及時完成藥品的質量驗收。（3）及時完成藥品的下送。
3、臨床藥師：
（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫生護士溝通。（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。
?。ㄋ模?a href="http://m.rumin8raps.com/zs/zss_778.html" target="_blank">檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執行。
（五）功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執行。
?。┓派淇乒ぷ魅藛T質量要求：按放射科工作人員職責執行。
（七）其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行。
四、考核內容：
全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：
?。ㄒ唬╅T診醫療：
1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。
2、首診醫師：
?。╨）首診醫師負責制：
a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門（急）診病歷（每月檢查重點為病歷書寫質量）。
b、建議專科門診就診。
c、收住院。
?。?）第二次就診：①原接診醫師應：a、建議?？凭驮\；b、收住院。②新接診醫師應：a、收住院；b、門診治療。
（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續。
?。?）當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
?。ǘ┎》酷t療：
1、24小時內完成：
（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。
（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。
（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。
（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。
2、入院三天內：
（1）確診者按診療常規進行。
（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。
3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。
4、治療措施：
（1）藥物治療：
①藥物選擇：a、制定專科用藥規范并嚴格執行；b、加強抗生素的合理使用。
②用藥后注意觀察療效。
③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。
④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
（2）手術治療：
①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批。②按手術常規操作。③按診療常規做好術后處理。
?。?）特殊診療按各專業診療常規執行。
5、轉歸：
（1）治愈--出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉--?？崎T診隨訪。（3）未愈--患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）死亡--24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。
6、出院：
（1）治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。
（2）好轉者由科主任（或正、副主任醫師）向患者交待?？崎T診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。
（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。
（4）管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。
注：
1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。
2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。
3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫務科及分管院長；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。護理考核由護理部按照質量要求。其他質量按照各職能科或考核細則執行。
五、考核方法和獎懲制度：
?。ㄒ唬┯舍t療質量管理委員會組織醫務科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫療科室進行考評，并將每月考評結果以《通報》形式下發各科室。對正在診療過程中的運行病歷、處方、孕產婦保健手冊、計生服務手術記錄表、各種申請報告單等醫療文書按院《醫療質量管理督查考核評價標準》內容逐項考核，每周隨機抽查并反饋；病歷主要由醫務科、護理部、信息科（病案室）負責每月抽查考評反饋。
?。ǘ┓治龈黜椩\療活動對整體醫療質量的影響程度及各科室醫療質量管理控制措施的落實情況。
1、按院《醫療質量管理督查考核評價標準》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫院《崗位工作目標責任績效考核辦法》進行處罰。
2、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予處罰，取消當年度先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。
3、門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良后果者，按醫院《醫療質量、業務工作督查考核獎懲制度》、《醫療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關規定進行處罰。
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