【事故案例教訓】如何進行工藝安全管理（PSM）？
對于企業來說，每一個發生的事故都會對企業安全生產造成影響，但事故中所暴露的管理缺陷、防范措施不到位等問題若能及時獲得重視，也能起到幫助企業完善安全管理的作用。比如，從以下案例分析中我們就可獲得關于改善工藝安全管理（PSM）方面的突破點。
1、案例分析
2010年7月16日，某石化公司在原油卸油注劑過程中發生重大火災爆炸事故。直接原因：油輪卸載后，管道仍繼續注入含50%雙氧水化學緩蝕劑，雙氧水分解產生熱量和氧氣在管道內部積聚，造成管道內部發生火災和爆炸，進而引起整個罐區著火爆炸。該起事故暴露出的工藝安全管理（PSM）問題有：
（1）工藝安全信息不健全。沒有向操作工明確化學緩蝕劑的物化特性，沒有提供該物質熱穩定性和化學穩定性資料。操作工在不了解物質危害性的情況下，難以作出正確的工藝操作危害預判。
（2）沒有進行工藝危害分析。事故單位對所加入原油脫硫劑的安全可靠性沒有進行科學論證。如果使用PHA各種分析方法肯定能對該工藝加入緩蝕劑的危害進行辨識、分析，并采取必要的措施消除和減少危害。
（3）沒有嚴格的操作程序和安全慣例。原油脫硫劑的加入方法沒有正規設計，沒有對加注作業進行風險辨識，沒有制定安全作業規程。原油接卸過程中安全管理存在漏洞。指揮協調不力，管理混亂，信息不暢，有關部門接到暫停卸油作業的信息后，沒有及時通知停止加劑作業，事故單位對承包商現場作業疏于管理，現場監護不力。
（4）沒有嚴格的變更管理。該管道原設計沒有注劑系統，是在管道的放空閥變更為注劑口，該變更沒有進行嚴格變更管理。
2、具體工藝安全管理（PSM）措施
（1）建立全面的工藝安全信息（PSI，ProcessSafetyInfor-mation）。工藝安全信息包提供了對工藝或生產過程的描述，為鑒別和理解工藝過程所包含的危害提供了基礎，是工藝安全管理（PSM）努力的第一步。必須以書面形式建立一個權威性的工藝安全信息包，并建立一個管理制度定期檢查和更新工藝安全信息包，保證其當前性和準確性。工藝安全信息包（PSI)一般由三部分組成：物質的危害性，工藝設計依據，設備設計依據。
（2）進行系統的工藝安全分析（PHA，ProcessHazardsAnalysis）。系統地識別、評估并制定措施來控制工藝過程中重大的危害。PHA主要內容包括：風險識別、后果分析、風險評估、人為因素和設施選址的評估、本質安全分析、建議的提出等。PHA分析方法很多種，目前常用的有以下五種：危險與可操作性研究（HAZOP）；故障假設/檢查表法（WhatIf/Checklist）；故障類型及影響分析（FMEA）；保護層分析（LOPA）；事故樹分析（FTA）。
95%到97%的危害性事件能夠通過WhatIf或HAZOP識別出來；3%到5%要用FMEA或LOPA；大概1%要用故障樹分析(FTA)。目前石化儲運常用的PHA分析方法主要還HAZOP。
（3）嚴格的操作程序與安全慣例。操作程序是向工藝操作人員解釋安全操作參數的確切含意，其中偏離工藝限值的操作對安全、健康、和環境的影響需說明了用以糾正或避免偏差的步驟。安全慣例提供精心規劃的程序和/或許可證體系，在非常規作業前進行查和核準。需做到以下三點：操作程序必須有打印文本，使用人員容易獲取，發生變更時及時更新；每個人包括操作工，工程師和一線主管都參與操作程序和安全慣例的編寫和執行；除了正常生產之外，還應該將緊急操作、緊急停車和臨時操作納入書面的操作程序內容中。
通過以上方式寫出的操作程序與安全慣例才是符合石化儲運操作人員實際的操作規程，否則就會出現些操作規程的不操作，操作的不寫規程，從而操作規程就會變成擺設的程序文件無法執行。
（4）嚴格的工藝變更管理（MOC，ManagementOfChange）。工藝變更可能會使原先的危害評估失效，并帶來新的危險；因此，所有對于已形成技術文件的工藝變更必須進行審核。操作程序的變更必須被記錄在案，在執行操作變更之前人員必須經過培訓。任何變更失效都有可能造成重大事故，許多嚴重事故出現在重大變更后的6個月之內。變更管理本身只是一個程序，只有和其它工藝安全管理（PSM）要素共同作用才能產生積極效果。
對于企業來說，做好工藝安全管理（PSM），不僅要有效落實各項工藝安全管理（PSM）制度，還要善于發現問題，及時解決問題，發生事故后，企業還要善于吸取事故教訓，對事故暴露出的問題進行逐一分析、逐一解決，以此保證后續工藝安全管理（PSM）措施的有效落實。
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